Un rapport de l’IGAS, publié en octobre 2019, mis en ligne le 6 février 2020, pose les bases de certaines conditions dans le but de proposer le remboursement des consultations de psychologie clinique en libéral par l’assurance maladie.
Contrairement à une idée reçue, ce sont les psychologues qui s’opposent en premier lieu à ce mode de remboursement sous tutelle, qui fait du médecin, une fois de plus et à grands frais, le prescripteur / ordonnateur, de la prise en charge spécialisée. Sans tomber dans une caricature à couleur paranoïde de ce débat, il convient de le poser de façon claire car il touche à la fois la dimension éthique, déontologique, scientifique et éminemment politique, économique et industrielle, de la prise en charge de la santé mentale en France.
Un rapport à charge, un débat de fond
Le psychologue clinicien est-il un spécialiste comme les autres ? Comme un kiné, un dermato, un chirurgien ?
- Quelle compétence, quelle formation concrète en France, possède le médecin pour juger de l’importance d’une prise en charge psychothérapique ?
- Plus encore, le médecin est-il apte à poser un diagnostic clinique sur l’état psychique de son patient ? Sa structure, ses modes de défense, la proximité d’une décompensation, et cela SANS présence de plainte ou de symptôme ?
- L’angoisse, le stress, la prise de poids, la radicalisation politique ou religieuse, la violence… sont-ils des symptômes nécessitant une médication ? une dépense en psychotropes ?
Notre association, Psytech, comme de nombreux professionnels, souhaitons nous associer à cette étude mais les conditions de ce dispositif questionnent toujours et encore sur l’indépendance des cliniciens et les exigences gouvernementales face à l’urgence des conditions d’accueil de la santé mentale en France.
Le rapport de l’IGAS pose de véritables questions tout en proposant aussi quelques solutions et impasses. Pour décrire les psychologues, ce rapport ne s’embarrasse pas de fioritures, il décrit sans détour une mise à l’écart des psychologues cliniciens diplômés d’Etat qui n’adhéreraient pas à un modèle thérapeutique conforme aux fameux critères d’efficacité que l’on qualifie de scientifiques. Ainsi, il sera possible d’entrer dans le dispositif de remboursement à la condition d’une validation supplémentaire d’un DU en sus du Master 2 et de la qualité de Psychologue Clinicien. Cette petite musique vise évidement les psychologues d’orientation psychanalytique ou ceux qui se risqueraient à évoquer dans leur pratique, l’inconscient, la pulsion, l’Œdipe, la suppléance, la sublimation ou la symbolisation primaire… c’est à dire, pour ceux qui osent le dire, tous les psychologues.
Bien sûr, cette étude, comme toutes les directives ministérielles depuis plus de 50 ans, est rédigée par un médecin et par un pharmacien, le Dr Julien EMMANUELLI et Igor SEBAN, interne en pharmacie.
Pour les Psychologues qui ne s’aligneraient pas sur ces directives et ne pourraient donc être remboursés :
« Il a donc été demandé que soient proposés des compléments de formation cliniques, étant notamment observé qu’il existe des approches thérapeutiques dont l’efficacité est scientifiquement fondée. »
On évoque ici les TCC, Techniques Cognitivo-Comportementales, qui n’en déplaise à ce médecin, reposent aussi sur les outils de la psychanalyse, l’inconscient, la répétition, le trauma, mais aussi l’œdipe ou la théorie de l’esprit. De plus, comme beaucoup le savent, les TCC s’attaquent à la disparition du symptôme, comme les médecins, ils n’interviennent aucunement dans les domaines de la prévention, des risques psychosociaux ou d’une quelconque articulation avec les autres acteurs médico-sociaux. Or, de nombreuses études démontrent avec force l’innocuité de ces approches si elles ne sont pas accompagnées par un substrat théorique forgé sur des concepts issus, entre-autres, de la psychanalyse.
« …En effet, les mentions de formation universitaires sont très diversifiées, et leur contenu parfois insuffisant au plan des approches cliniques et thérapeutiques. «
« Un système de labellisation de ces diplômes (et des lieux de stage) par le ministère de la santé inciterait les universités à adapter leurs maquettes pédagogiques en conséquence et faciliterait l’examen des dossiers d’aptitude professionnelle soumis, avant installation, aux ARS. «
Le diplôme de psychologue en soi, n’a donc plus aucune valeur dés lors qu’une seconde formation serait nécessaire ou que leur dossier devrait être « réexaminé » après obtention du diplôme : on comprend donc que certains diplômes de psychologues seraient donc labellisés, permettant ensuite à l’ARS de morceler hiérarchiquement ces diplômes, et d’attribuer des droits de remboursement ad hoc. Or, le LMD (Licence, Master, Doctorat) est bien déjà là dans ce but, ainsi que la mise en application d’une nosographie toujours plus médicale, l’ajout des matières comme les statistiques, la génétique, la neurologie, la psychopathologie, la déontologie, la gérontologie, la pharmacologie…
» l’objet de la mission a été réorienté afin que la perspective d’une participation au parcours de soins coordonnés des psychologues cliniciens qui le souhaitent et de leur admission au remboursement soient examiné »
« …soient examiné… » En effet, le diplôme ou le champ d’intervention et de compétence du psychologue peut s’opposer au médecin psychiatre.
On trouve d’ailleurs un peu plus loin, un avis assez clair du Docteur sur la formation et la compétence des psychologues qui se résume, à une inscription administrative sur un fichier de l’ARS : « Le statut de psychologue clinicien n’existe pas en tant que tel mais désigne dans le rapport les psychologues délivrant des soins psychiques. Dans les expérimentations de la CNAM et de la DGS, sont inclus en tant que cliniciens les psychologues ayant un master 2 agréé par l’ARS du lieu d’exercice et présents dans le fichier ADELI. »
Mais plus grave encore, le rapport pointe l’attitude des représentants professionnels qui s’opposeraient à toute intégration au parcours de santé pour des raisons d’indépendance. Evidemment, les psychologues cliniciens savent depuis longtemps que les médecins n’adressent plus aucun patient aux psychologues et que la psychiatrie, aujourd’hui bien malade, est démunie face à l’évaluation de situations et de diagnostics nécessitant impérativement la compétence d’un référentiel psychologique, social, éducatif, intégratif voire, psychanalytique, en particulier pour les TED, les TSA.
De nombreux psychiatres se plaignent eux-même de cette fameuse petite musique habituelle mettant en accusation la psychanalyse comme responsable « d’un retard » ou « d’une toxique incidence » sur la prise en charge des patients dans la psychiatrie moderne. Cela dissimule mal les carences de formation des médecins eux-mêmes en matière de troubles psychiques, dont les prescriptions de psychotropes sont en France, les plus généreuses et les plus coûteuses, et le contre coup du COVID n’y échappera pas.
Alors que des psychologues de renom auront depuis plus de deux siècles, porté à bout de bras des modèles de représentation de la maladie psychique permettant l’établissement d’une psychopathologie du Sujet, nous, psychologues, nous interrogeons sur la formation des médecins et sur leur connaissance de la psychologie clinique et de la psychopathologie. A l’heure où les neurosciences permettent de mettre en évidence l’efficacité des modèles et des concepts thérapeutiques de la psychologie clinique, le Dr EMMANUELLI s’empresse d’occulter l’apport de la psychanalyse dans l’établissement de la nosographie à laquelle il a été lui-même formé… mais a t il assisté à un cours de son confrère le Dr Alain Vanier, à celui du Dr Landman, à une formation de Mme Korff-Sausse, de Paul-Laurent Assoun, de René Roussillon, du psychiatre Jean Oury, de Mélanie Klein, Francés Tustin, ou d’un autre psychiatre nommé Jacques Lacan ?
Comme le souligne ce rapport, « les formations sont très diversifiées… ». Mais n’est-ce pas aussi le cas pour les médecins ? Qu’en est-il de leurs compétences et de leur formation continue en dehors des visiteurs médicaux et de la promotion de nouvelles molécules ? Que dire alors, des psychiatres-psychanalystes ? Sont-ils eux, protégés de toute velléité de preuve d’efficacité scientifique ? Vont-ils eux, être sanctionnés par l’Ordre des médecins pour pratiques « non-scientifiques » ?
Peut-être la psychanalyse serait-elle acceptable scientifiquement lorsqu’elle est prodiguée par un psychiatre qui de fait, n’aura jamais été formé au parcours de psychologue clinicien d’orientation psychanalytique… et plus du tout acceptable, dès lors que qu’elle serait prodiguée par un psychologue formé à cette approche ? Quel paradoxe !
La formation spécifique en psychopathologie du développement, de l’enfance, de l’adolescent ne peut se contenter du recours systématique aux stupéfiants médicamenteux, et s’il y a bien un risque, il est dans cette incroyable terreur qui pousse la médecine à faire taire le symptôme pour tous les moyens, y compris les plus violents.
Il y a nécessité à articuler les compétences et écouter les acteurs du soin, qu’il s’agisse des psychologues, mais aussi des éducateurs ou des professeurs des écoles, il faut entendre leur désarroi et la pauvreté des réponses médicales actuelles en matière de sexualité, de comportement, d’hyperactivité, de passage à l’acte, de violence, de radicalisation, mais aussi de l’intégralité des TED et des TSA. Quelles réponses nos gouvernements portent-ils à ces maux qui rongent notre société ? Les TCC ? La Ritaline ? Le Quasym ? Le Risperdal ? La neurologie ?
Le rapport de l’IGAS avance un chiffre :
« (…) les troubles neuro-développementaux (troubles du spectre autistique, troubles spécifiques des apprentissages, …) nécessitant le recours à un psychologue toucheraient entre 1,5 % et 10 % des enfants »
Sur quelle base de calcul est fondé ce pourcentage ? La fonction du psychologue clinicien est d’autant plus nécessaire qu’il s’articule à la carence éducative comme aux troubles psychiques, qu’il favorise le dialogue social et culturel là ou le morcellement, le projectif et l’oppositionnel gagnent toute la société…
Quelles solutions pouvons-nous proposer ?
Nous disposons de psychologues formés, sélectionnés par une formation diplômante à l’image des médecins, enrichis déjà, de plus de 1 000 heures de formations de terrain en stage institutionnel, portant aussi sur la neuro, la pharmaco, la sémiologie, la nosographie médicale, la génétique, pourquoi ne pas renforcer les obligations de stage dans les CHU, les CMP, CMPP, CATTP et les HP… afin de favoriser la complémentarité des compétences et des savoirs, plutôt que de vouloir abraser la richesse de ces savoirs sur un modèle unique qui s’avère depuis ces 50 dernières années, non seulement inefficace, mais totalement obsolète en matière comportementale, sociétale et prospective (5 000 lits de réanimation pour une population de 66 Millions de personnes avant le COVID).
Le rapport de l’IGAS le dénonce à demi-mot en ces termes, sans véritablement pointer la nécessité d’une telle articulation :
« En France, ces affections constituent un enjeu majeur de prise en charge sanitaire et de santé publique : elles sont classées au premier rang des maladies en matière de dépenses de soins, avant les cancers et les maladies cardiovasculaires et touchent près d’un quart des français (cf.infra). Leur augmentation, associée à la complexification des pathologies et des situations à prendre en charge, conduit à saturer les capacités de réponse de notre système de soins, mais aussi à voir se développer la délivrance de soins non adaptés et/ou sur-coûteux (hospitalisations, prescriptions…). »
« Dans cet esprit, l’objectif était de pouvoir disposer d’éléments mesurant l’impact de tels dispositifs sur l’accès aux soins, sur leur qualité ainsi que sur leurs externalités positives et négatives (dépenses de santé évitées, dont celles liées aux psychotropes ; plus indirectement, effets sur les files actives des structures). La saisine demandait enfin que ces éléments soient éclairés par les retours d’expériences existant à l’étranger. »
Nous psychologues cliniciens, devons impérativement valoriser notre compétence spécifique. Nous démarquer en prenant la parole, et en étant véritablement représentés par des associations comme Psytech ou des syndicats a-politiques qui porteraient au débat une connaissance et un ensemble de modèles efficaces qui pour l’instant, n’ont jamais eu aucun équivalent. Il est temps qu’un véritable dialogue s’instaure et que nous soyons représentés dans toutes ces commissions qui depuis des années, ‘ministres médecins’ après ‘ministres médecins’, n’ont pas la moindre connaissance de l’apport de la psychologie clinique au quotidien, dans notre société, dans notre monde.
Enfin, et c’est certainement ce qui personnellement me rend le plus triste, je n’entends nulle-part la voix des psychiatres / psychanalystes pour défendre le métier de psychologue, aucun débat, aucune opposition, d’aucun de ces Maîtres de Conf. qui depuis des années enseignent DANS LES UNIVERSITÉS en charge du parcours même de la formation de psychologues ! Où sont-il pour défendre leurs propres étudiants ? Comment leur parole DE MÉDECIN est-elle entendue ? Si leurs précieux cours ne servent pas le parcours de santé, alors pourquoi ne pas confier ces formations universitaires à des psychologues plutôt qu’à des médecins qui, en tout état de cause, rechignent à envisager l’idée qu’un adressage à un psychologue clinicien indépendant soit nécessaire ?
Les conditions d’un remboursement des psychologues ne sont pas réunies pour l’instant, on peut s’en attrister. Mais ce remboursement est possible. Certainement pas sur le modèle d’une mise sous tutelle médicale, tout simplement parce que le psychologue intervient sur champ de compétences méconnu des médecins, un champ social, professionnel, relationnel, développemental, et surtout préventif. Des modèles de prise en charge existent en Europe. Le psychologue y est considéré comme un dentiste (qui réclame un adressage au médecin traitant pour un mal de dent ?)
Bien sûr, le psychologue devra se plier à un Ordre représentatif, idée qui semble être acceptée par la jeune génération.
La base de cette prise en charge pourrait être minime mais symbolique et permettrait à des familles modestes de se soigner ou de soigner leur enfant. Toute une démarche systémique et préventive que la France à abandonnée a l’Ordre des médecins…
Pierre Dumont
Psychologue clinicien
Membre de l’association PSYTECH
Le rapport de l’IGAS